各产煤市（州）应急管理局，省煤炭产业集团公司，古叙煤田开发公司，嘉阳集团公司：
2023年11月13日，四川川煤华荣能源有限责任公司金刚煤矿（以下简称金刚煤矿）2123机巷（北）发生一起局部冒顶事故，3名作业人员被困，经煤矿企业、矿山救护队和有关政府部门全力组织救援，被困3人成功脱险。事故发生后，国家矿山安全监察局和四川省政府领导作出批示，要求科学组织、全力开展救援；国家矿山安全监察局四川局会同省应急管理厅、达州市人民政府及相关部门组成事故调查组，比照煤矿生产安全事故开展调查。经初步调查，现通报如下。
一、矿井及事故基本情况
金刚煤矿为省属国有重点煤矿，核定生产能力90万吨/年，生产矿井。安全生产标准化管理体系等级为一级。矿井采用斜井+平硐综合开拓，划分+330m、+120m、-100m三个水平。目前，生产水平为+120m和-100m水平，布置5个采区，2个综采工作面和8个掘进工作面。
事故发生在2123机巷（北）扩刷工作面，为利用已开采的原2121采面回风巷，经修复扩刷作为2123采煤工作面运输巷。巷道永久支护采用锚杆（索）+锚网+钢带+“T”型钢带联合支护。
2023年11月13日6时，掘进五队生产三班入井到2123机巷（北）进行补做段巷道掘进作业，采用炮掘机装工艺施工。15时27分，耙矸机外侧顶板发生局部垮落，垮落长度约6m，高度约2m，体积约30m3，垮落矸石堵塞巷道，导致正在迎头进行支护作业的3名人员被困。事故发生后，煤矿企业立即启动应急预案组织救援，当日19时09分，将3名被困人员成功救出。
二、暴露出的主要问题
经初步调查，该起事故暴露出以下主要问题：
（一）风险研判管控工作不到位。煤矿对该巷道施工工程地质构造变化、煤层增厚、采动影响、沿空护巷+扩大断面等因素对巷道支护的破坏影响认识不足，未认真收集原巷道变形观测、顶板离层监测实际数据，未采取有效措施手段探明巷道支护失效及围岩变形下沉真实情况，工程启动前未组织开展风险研判并采取安全可靠的施工方式及管控措施。
（二）支护设计论证不到位。未坚决执行“一巷一设计”规定，未根据该段巷道断面、支护及围岩实际情况，结合巷道用途和功能组织科学论证，未按特殊地段编制安全可靠的支护设计，采取的加强支护、补强支护措施安全可靠性不够，未采取超前治理工程措施。
（三）定期巡查制度不落实。该巷道为锚杆（索）+锚网支护，使用年限已超过两年，未按《强化煤矿锚杆支护巷道顶板管理规定》定期开展巡查，未能及时发现和处理存在的隐患。
（四）地质工作有差距。未采取钻探等手段进一步探明顶板情况，地质说明书柱状图中的顶板情况与实际有较大出入；地质编录不详细、不精准，现场收集的地质原始资料和地质成果资料均未能反映事故地段煤层增厚的情况，不能为煤矿安全生产决策提供准确依据。
（五）技术措施不完善。2123机巷维修整改的安全技术措施及补强支护安全技术措施对该巷道的现状未作描述，对存在的安全风险未作评估，支护质量要求、安全防范措施和施工顺序等不清晰，对施工中存在的顶板断裂未提出明确处理措施。
（六）现场管理不到位。该巷道已经维修施工400余米，未按2123机巷维修整改安全技术措施规定进行顶板离层观测，现场多处出现局部冒落、顶板离层、支护不到位等问题，施工的部分锚杆达不到质量标准，处置顶板断裂问题不力。
（七）部分技术人员的配备有差距。金刚煤矿两个水平、五个采区生产，断层等地质构造较多，配备的地质专业人员只有3人，其中1人为退休返聘，1人的第一学历为采矿专业，人员的数量和专业能力均难以满足工作需要。未明确专人进行矿山压力观测。
三、工作要求
为深刻汲取事故教训，现提出以下工作要求：
（一）高度重视顶板管理工作。去年，川煤集团华荣公司代池坝煤矿发生顶板事故，死亡2人。今年嘉阳煤矿和金刚煤矿又先后发生顶板涉险事故，均发生在国有企业。充分暴露出部分煤矿对顶板管理的认识不到位，采取整治措施不力，在巷道断面增大，地质条件发生变化后，仍然以老思维老观念看问题，沿用以前老办法老措施管理顶板。各煤矿企业要改变传统观念，提升风险意识，树立安全发展理念，认真学习贯彻《国家矿山安全监察局关于印发〈强化煤矿炮采（高档普采）工作面顶板管理规定〉等3项煤矿顶板管理规定的通知》（矿安〔2022〕135号），严格按规定和要求开展自查整改，切实落实细化各项工作要求，有效防范顶板事故发生。
（二）强化矿井地质工作和矿压监测工作。煤矿要配备满足工作需要的地质技术人员和专门矿压监测人员。在掘进工作面开掘前，必须查明掘进巷道及周边地质构造、岩浆岩体、陷落柱、煤层及其顶底板岩性。在已有的地质资料不能满足需要时，必须采取物探、钻探等手段补充查明，在依据充分的基础上编制掘进地质说明书并经煤矿总工程师审批，确保地质预测预报工作的准确性，为矿井安全生产决策提供可靠依据。煤矿应对锚杆（索）支护巷道进行顶板离层、围岩表面位移、锚杆（索）载荷监测，煤巷采用锚喷支护的必须落实专人开展巷道变形观测和顶板离层监测，对应力集中区、断层、破碎带、大面积淋水及采动应力影响段等特殊区段加密测点、加强观测，巷道出现断锚、断索、断丝等现象时，必须查明原因，及时采取措施。各煤矿要根据监测数据及时优化支护参数或支护设计，结合各煤层、各地段科学论证设置临界值、预警值，推广将监测情况接入矿井风险监测预警系统，及时发现和处置巷道顶帮支护上存在的隐患问题，进一步提升巷道支护的安全性可靠性。
（三）合理采掘部署，科学进行支护设计。煤矿应当优先在卸压区内布置巷道，避免巷道处于采动应力影响区和地应力集中区。要按照“一巷一设计”原则，在巷道围岩地质力学评估的基础上，采用工程类比、理论计算等相结合的方法进行锚杆（索）支护设计。支护设计应当对锚杆（索）的形式、规格、安设角度和锚杆拉拔力、锚索预紧力作出明确规定，确保“支得住、支得牢”。锚杆支护设计应当由煤矿总工程师组织生产技术、地质、掘进等部门进行会审，并将主要技术参数编入作业规程或安全技术措施，确保贯彻执行到位。
（四）细化安全措施，加强过程管控。作业规程和安全技术措施编制前，必须认真组织进行风险研判，制定切实可行的管控措施。巷道掘进过程中应当及时进行支护，尽量减小空顶距、缩短空顶时间；施工中出现异常情况或可能影响支护质量效果的情况，必须立即停止作业、报告相关部门及时处置。遇顶板破碎、淋水区，过断层、老空区、高应力区，大倾角、大断面、交岔点等特殊地段，应当编制专门的支护设计与技术措施。在采动应力影响范围内掘进时，受影响区域内的巷道必须采用架棚、单体液压支柱补强或者注浆加固等加强支护措施，加强支护范围应当至少向正常地段延伸5m。对地应力和采动应力影响严重区域，必须制定防止锚杆（索）崩断、断丝、坠落伤人等措施。
（五）建立巷道定期巡查制度。定期对服务年限超过2年的锚杆（索）支护巷道开展巡查，及时处理查出的事故隐患，消除安全威胁。对检查的地段、查出的事故隐患、整改措施及措施落实情况作好记录并归档备查。
请各产煤市（州）应急管理局将本通报转各产煤县（市、区）煤矿安全监管部门和煤矿企业，并督促贯彻落实。
国家矿山安全监察局四川局
2023年11月17日